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    性別
    患者様 電話番号
    部位
      右側 左側
    上顎
    1. 8
    2. 7
    3. 6
    4. 5
    5. 4
    6. 3
    7. 2
    8. 1
    1. 1
    2. 2
    3. 3
    4. 4
    5. 5
    6. 6
    7. 7
    8. 8
     
    • 8
    • 7
    • 6
    • 5
    • 4
    • 3
    • 2
    • 1
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    下顎
    1. 8
    2. 7
    3. 6
    4. 5
    5. 4
    6. 3
    7. 2
    8. 1
    1. 1
    2. 2
    3. 3
    4. 4
    5. 5
    6. 6
    7. 7
    8. 8
    急性症状
    ご依頼内容
    レジン支台築造による
    歯冠側封鎖
    その他 特記事項や連絡事項
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