ご紹介フォーム 貴院名 貴院住所※以前ご紹介いただいた先生はご記入不要です。 貴院TEL※以前ご紹介いただいた先生はご記入不要です。 貴院FAX※以前ご紹介いただいた先生はご記入不要です。 貴院メールアドレス 確認のため再度入力してください ご担当医様 患者様 氏名(漢字) 患者様 氏名(ふりがな) 患者様 生年月日 性別 男性女性 患者様 電話番号 部位 右側 左側 上顎 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下顎 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 この項目は必須です。 急性症状 ありなし ご依頼内容 カウンセリングのみ根管治療穿孔修復生活歯髄療法異物除去破折診断外科的歯内療法 レジン支台築造による歯冠側封鎖 要不要 その他 特記事項や連絡事項 This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply. Δ
〒659-0092 兵庫県芦屋市大原町2−5 ヴィザヴィ芦屋 406 お知らせ 2026.01.31 2月の休診日のお知らせ 誠に勝手ながら以下の日にちに関して休診とさせていただきます。 2月13日(金)12時〜 よろしくお願いいたします。 なお、休診日にご用の方は下記のメールアドレスまでご連絡ください。 watanabe@ashiya-endodontist.com お知らせ 2025.11.21 12月、1月の休診のお知らせ 誠に勝手ながら以下の日にちに関して休診とさせていただきます。12月4日(木)終日 12月6日(土)終日 12月8日(月)終日 12月27日(土)12時〜 12月30日(火)〜1月3日(土) 1月23日(金)14時〜 1月24日(土)終日 よろしくお願いいたします。 なお、休診日にご用の方は下記のメールアドレスまでご連絡ください。 watanabe@ashiy … TOP 歯科医師紹介 医院情報 アクセス 治療費用 新着情報 ご紹介いただける先生方へ 歯科医院様からのご紹介がない患者様へ 歯内療法(根管治療) 根管治療Q&A 症例紹介 ご紹介フォーム